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Il mal di testa (o cefalea) è un disturbo molto frequente che si manifesta con un dolore localizzato a livello del cranio. Colpisce prevalentemente la popolazione nella fascia d’età adulta tra i 20 e i 50 anni, ma può manifestarsi anche in bambini, adolescenti e anziani.
Esso può presentarsi in forme diverse, sia come un disturbo occasionale che come problematica più cronica ed invalidante per frequenza ed intensità degli attacchi.
Il mal di testa è considerato la seconda causa di disabilità nel mondo dopo la lombalgia, e la prima causa di disabilità in persone sotto i 50 anni.

Nella Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD) sono elencati più di 150 tipi di mal di testa, che la International Headache Society divide in:

• Cefalee primarie: problematiche nelle quali il mal di testa è la patologia (es. emicrania, cefalea di tipo tensivo)
•  Cefalee secondarie: cefalee nelle quali il mal di testa è sintomo di un’altra patologia (es. cefalea cervicogenica legata a problematiche cervicali, cefalea da colpo di frusta)
• Neuropatie, dolori facciali e altre cefalee (es. lesione dei nervi cranici)

È possibile che forme diverse di cefalea siano presenti contemporaneamente in un paziente. Queste diverse tipologie hanno origine e meccanismi di attivazione diversi, ma tutte comportano un peggioramento della qualità di vita della persona affetta, ed una ricerca di cure e di soluzioni a lungo termine.
La medicina ha sviluppato nel corso degli anni numerose strategie per il trattamento di questi disturbi, e, all’interno di questo grande mondo, la fisioterapia sta emergendo come una valida fonte di aiuto per i pazienti che ne soffrono.
La letteratura scientifica supporta infatti sempre di più l’intervento specifico fisioterapico per il ruolo che le disfunzioni neuro-muscolo-scheletriche possono avere all’interno del mal di testa.

I disordini cervicali e il mal di testa

Queste disfunzioni possono essere considerate come fattori causativi o co-causativi di cefalee secondarie. Nelle cefalee cervicogeniche, causate da una problematica presente a livello di rachide cervicale, il mal di testa può essere provocato o aggravato da movimenti e posture dello stesso, a cui può associarsi un ridotto range di movimento cervicale e/o una fonte di dolore miofasciale a livello della muscolatura del collo, inclusi i trigger points di questi muscoli che riproducono i sintomi del paziente irradiati a livello del capo. In questi casi, la sintomatologia si sviluppa a livello della zona posteriore della regione cervicale e si irradia fino alla testa in modo unilaterale.

Le disfunzioni muscoloscheletriche possono agire invece come fattori in comorbilità e contribuenti delle principali forme di cefalea primaria. Nei soggetti con cefalea primaria c’è una forte associazione tra mal di testa e disordini cervicali. Il 95%-100% dei pazienti con emicrania e cefalea di tipo tensivo riporta dolore riferito alla testa con una stimolazione manuale di specifiche aree cervicali, cosa che non avviene invece nei soggetti sani.

Queste disfunzioni non sono l’unico elemento scatenante una emicrania, ma possono contribuire, sommate alle altre concause di pertinenza medica, a sensibilizzare il paziente al punto da fargli raggiungere la soglia di attivazione dell’attacco di mal di testa. Possono avere quindi un effetto stressante, scatenante o peggiorativo dello stesso.

Tutto questo avviene perché le informazioni che arrivano dalla colonna cervicale alta (quindi anche gli stimoli dolorosi che provengono dalla regione delle vertebre C0-C3, siano essi di natura articolare o muscolare) convergono nel cervello a livello del Nucleo Trigemino-Cervicale con i neuroni sensitivi periferici del nervo trigemino. Nei soggetti emicranici, che presentano una sensibilizzazione centrale e sistemi di inibizione del dolore disfunzionali, le informazioni dolorifiche provenienti dalla regione cervicale possono essere avvertite nel territorio del trigemino.

In questo modo, un dolore causato da una problematica cervicale può essere interpretato da un cervello già sensibilizzato come dolore proveniente dalla testa.

Il fisioterapista ha il compito di ricalibrare e rimodulare le informazioni che arrivano dal rachide cervicale al Nucleo Trigemino-Cervicale attraverso l’esposizione graduale agli stimoli in un contesto protetto, come può essere la seduta di riabilitazione.

I disordini temporo-mandibolari

Meritano inoltre una menzione anche i disordini temporo-mandibolari, ovvero un gruppo di condizioni muscoloscheletriche e neuromuscolari che coinvolgono le articolazioni temporo-mandibolari (anch’esse innervate dal nervo trigemino), i muscoli masticatori e i tessuti associati. Queste strutture, se non lavorano in modo corretto, possono provocare mal di testa riferiti specialmente nella zona delle tempie.

Questi disordini sono spesso presenti anche in pazienti con emicrania, e la loro compresenza è associata a peggiori outcome clinici legati al mal di testa, come l’intensità del dolore, la disabilità, la frequenza degli attacchi e l’utilizzo di farmaci.
Un fisioterapista adeguatamente formato può giocare un ruolo fondamentale anche nella gestione di questi casi.

Il trattamento fisioterapico del mal di testa: l’approccio multidisciplinare

Il fisioterapista ha dunque come obiettivo la valutazione e il trattamento delle disfunzioni neuro-muscolo-scheletriche che stanno alla base o che possono contribuire all’insorgenza delle diverse tipologie di mal di testa.

Il trattamento fisioterapico si articola in diverse parti e prevede:

• una valutazione iniziale, fondamentale per conoscere il paziente, fare un esame fisico ed escludere eventuali red flags
• un trattamento manuale sulle strutture neuro-muscolo-scheletriche (terapia manuale su colonna cervicale o articolazione temporo-mandibolare, trattamento dei tessuti molli e dei trigger points miofasciali, neurodinamica). La terapia manuale, intesa nella sua accezione moderna non di solo trattamento biomeccanico ma di stimolo per la rimodulazione delle informazioni, ha un effetto positivo sull’intensità e la frequenza del dolore.
  Il trattamento manuale è integrato da un lavoro di esercizi attivi da parte del paziente, personalizzati in base alle sue caratteristiche, volti a riallenare la forza e il controllo motorio della componente muscolare locale (cervico-dorsale, temporo-mandibolare) e globale, con l’obiettivo di incrementare progressivamente l’attività fisica e lo stato di forma dell’assistito.
• l’educazione del paziente circa il suo problema, per stimolare in lui una migliore comprensione della sua condizione e dei meccanismi che stanno alla base del suo dolore, ed aiutarlo così a correggere quegli stili di vita che contribuiscono al mantenimento della sua problematica.

Il mal di testa è un problema multifattoriale che va approcciato sotto diversi aspetti, ma la riabilitazione della componente neuro-muscolo-scheletrica ha un impatto positivo sia per quanto riguarda l’intensità degli attacchi, sia per quanto riguarda la loro frequenza, contribuendo a migliorare la qualità della vita dell’assistito.

Il trattamento fisioterapico è da intendersi successivo a una diagnosi e prescrizione medica. L’approccio e il trattamento fisioterapico vanno ad integrare e non a sostituire la valutazione e il trattamento che il medico già effettua con questi pazienti. Per questo motivo viene sempre più sottolineata l’importanza di un approccio multidisciplinare al mal di testa che, garantendo un intervento a 360 gradi su questa problematica, ne permetta una migliore comprensione e cura.

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• La Clinica del Mal di Testa CMT