A cura dell'équipe di Epatologia del CDI - Centro Diagnostico Italiano
LE EPATITI
Cosa sono
Le epatiti virali sono processi infettivi a carico del fegato che, pur avendo quadri clinici simili, differiscono dal punto di vista eziologico
(diversi virus responsabili dell’infezione), epidemiologico (diversa distribuzione e frequenza di infezione e malattia) ed immunopatogenetico.
Ad oggi sono noti 5 tipi di epatite virale determinati dai cosiddetti virus epatitici maggiori:
• epatite A
• epatite B
• epatite C
• epatite D (Delta)
• epatite E
Esistono poi altri virus, che accanto alla malattia di base possono a volte causare un quadro di epatite di varia gravità. Questi vengono
definiti virus epatitici minori e principalmente sono: citomegalovirus, virus di Epstein-Barr, virus Coxsackie ed herpes virus, toxoplasma.
In circa il 10-20% dei casi invece l’agente responsabile dell’epatite resta ignoto.
Epatite A
Che cos’è
Il virus responsabile dell’epatite A (HAV) è un picornavirus, un virus ad RNA.
Come si trasmette
L'epatite A si trasmette generalmente per via oro-fecale da feci infette, per contatto da persona a persona o per ingestione di acqua
o di cibi contaminati (molluschi, latte o altri alimenti). La diffusione è facilitata dalla scarsa igiene personale e dall'affollamento.
Il virus può essere trasmesso, anche se più raramente, per via parenterale (sangue e derivati). Invece è rara la trasmissione dalla madre
al bambino, durante il parto.
Come si manifesta
Il virus è presente nelle feci 7-10 giorni prima dell’esordio dei sintomi e fino a una settimana dopo,mentre è presente nel sangue solo
per pochi giorni.
L'infettività è massima nel periodo compreso tra le due settimane che precedono l'esordio della malattia ed i 7 giorni che lo seguono.
In questo periodo, il virus si concentra nelle feci,ma si riscontra, in minime quantità, anche nel sangue e nella saliva. Di conseguenza, l'epatite A è contagiosa già nella fase di incubazione, ancor prima che compaiano i sintomi ad essa riconducibili. La contagiosità di un soggetto va da 1-2 settimane prima dell’insorgenza dei sintomi fino a una settimana dopo la comparsa dell’ittero.
La malattia ha un decorso generalmente autolimitante e benigno.
Sono pure frequenti le forme asintomatiche, soprattutto nel corso di epidemie e nei bambini.
Dopo un periodo di incubazione di 15-50 giorni (mediamente 30), compaiono, in genere febbre,malessere, nausea, inappetenza, vomito, dolore addominale, seguiti dopo pochi giorni da ittero; la malattia solitamente ha un'evoluzione benigna conferendo un' immunità permanente. I sintomi clinici generalmente non durano oltre 2 mesi, solo nel 10-15% dei casi si ha un decorso prolungato fino a 6 mesi.
Raramente l’infezione determina un’epatite fulminante.
Il tasso di mortalità è di circa lo 0.3%, ma è più elevato con l’avanzare dell’età (in soggetti di età superiore a 40 anni è di circa il 2%).
L’epatite A è diffusa in tutto il mondo sia in forma sporadica, sia epidemica.
Nei Paesi in via di sviluppo con scarse condizioni igienicosanitarie, l’infezione si trasmette rapidamente tra i bambini, nei quali la malattia è spesso asintomatica,mentre molti adulti risultano pertanto già immuni alla malattia.
In Italia il miglioramento delle condizioni igieniche e sociosanitarie ha fortemente ridotto la possibilità di contrarre l’Epatite A in età infantile, quando la malattia decorre per lo più in assenza di sintomi evidenti.
Quindi è prevedibile che un sempre maggior numero di soggetti adulti sarà privo di anticorpi contro il virus dell’Epatite A e pertanto suscettibile di contrarre la malattia. Nel Meridione il consumo di frutti di mare contaminati causa ancora ampie epidemie.
Il vaccino
In Italia sono disponibili due diversi vaccini contro l’epatite A (vaccino singolo o combinato con il vaccino contro l’epatite B), costituiti da virus inattivato, che forniscono una protezione dall'infezione già dopo 14-21 giorni dalla prima dose che viene somministrata per via intramuscolare nel deltoide. Una dose di richiamo somministrata dopo 6-12 mesi conferisce una protezione per oltre 10 anni.
La vaccinazione viene offerta gratuitamente in alcune condizioni a rischio:
• soggetti affetti da epatopatie croniche
• viaggiatori di età inferiore ai 14 anni diretti in zone ad alta morbosità per Epatite A
• familiari di persone infette
Avvertenze e controindicazioni al vaccino. Per poter sottoporsi al vaccino occorre:
• non avere età inferiore ad 1 anno
• non avere malattie acute febbrili
• non avere ipersensibilità verso i componenti del vaccino
• non avere avuto ipersensibilità, reazioni neurologiche o reazioni locali gravi in occasioni di precedenti somministrazioni
• non avere ipersensibilità all'uovo, alle proteine del pollo o alla formaldeide
• non avere patologie della coagulazione
• non essere in gravidanza o sospetto/allattamento.
Il vaccino contro l’Epatite A ha alcune specifiche controindicazioni e precauzioni.
Tra gli effetti indesiderati vengono segnalati dolore, rossore e tumefazione in sede di iniezione; questi sintomi sono generalmente lievi e autolimitantisi.
Epatite B
Che cos’è
Il virus dell’epatite B (HBV) è un virus a DNA appartenente alla famiglia degli Hepadnaviridae. Se ne conoscono attualmente 6 genotipi (A-F) aventi una diversa distribuzione geografica.
Come si trasmette
virus è trasmesso per lo più per via parenterale (trasfusioni di sangue o emoderivati, tagli/punture con aghi/strumenti infetti o per contaminazione di minime lesione della cute o delle mucose con spazzolini dentali, forbici, pettini, rasoi, spazzole da bagno contaminate da sangue infetto).
Altre vie di trasmissione sono quella sessuale e quella verticale da madre a figlio durante il parto. A rischio, dunque, sono i tossicodipendenti,
chi ha rapporti sessuali non protetti, il personale sanitario a contatto con persone infette o con l’agente infettivo, ma anche i rapporti familiari e sessuali con persone infette, e tutte quelle pratiche che prevedono l'utilizzo di aghi e siringhe non sterilizzati, come i tatuaggi, piercing, manicure, pedicure, ecc. Il virus resiste in ambienti esterni fino a 7 giorni, per cui il contagio è possibile anche per contatto con oggetti contaminati.
Tuttavia circa il 30% delle persone che si sono infettate non presenta fattori di rischio noti.
Come si manifesta
L’infezione da HBV è, nella maggior parte dei casi, asintomatica. La malattia si manifesta, dopo un periodo di incubazione di 45-160 giorni, con malessere, mancanza di appetito, nausea, vomito, dolore addominale, e comparsa, dopo 1-2 giorni, di ittero.
La forma acuta in circa l’1-2% dei casi evolve in epatite fulminante.
Il 15% delle infezioni acute negli adulti e il 90% nei bambini nati da madri portatrici di epatite B diventano croniche.
L’epatite cronica può evolvere in cirrosi (circa il 50% dei casi), in insufficienza epatica e carcinoma epatocellulare.
Il vaccino
Dal punto di vista della prevenzione, esiste un vaccino che si è dimostrato sicuro e fornisce immunità di lunga durata. In Italia dal 1991 (legge n° 165/91), la vaccinazione è obbligatoria per tutti i nuovi nati e per gli adolescenti a 12 anni. La vaccinazione è fortemente raccomandata per i gruppi di popolazione a maggior rischio d’infezione (tossicodipendenti, conviventi di portatori cronici, personale sanitario, ecc).
Il vaccino è costituito da una proteina della superficie del virus (HBsAg) sintetizzata utilizzando la tecnica del DNA ricombinante.
Nei bambini si somministrano tre dosi di vaccino al 3°, 5° e 11° mese di vita.
Nei neonati da madre infetta (HBsAg positiva) si somministrano quattro dosi: alla nascita, al 1°, 2° e 11-12° mese di vita; assieme alla priima dose di vaccino si somministrano anche le immunoglobuline specifiche contro il virus B.
Negli adolescenti e negli adulti si somministrano tre dosi al tempo 0, e dopo 1 e 6 mesi. Non sono necessari richiami.
Il vaccino antiepatite B è efficace al 95%. La durata della protezione è molto lunga, verosimilmente la protezione dura tutta la vita.
Avvertenze e controindicazioni al vaccino
Per poter sottoporsi al vaccino occorre:
• non avere malattie acute febbrili
• non avere allergia al lievito
• non avere ipersensibilità verso i componenti del vaccino
• non avere avuto ipersensibilità, reazioni neurologiche o reazioni locali gravi in occasioni di precedenti somministrazioni
• non avere patologie della coagulazione
• non essere in gravidanza o sospetto/allattamento.
La maggior parte delle persone che ricevono il vaccino dell'epatite B (65%) non presenta alcun effetto collaterale. Negli altri casi possono
aversi reazioni lievi, quali febbre e reazioni locali che comprendono dolore, rossore e gonfiore nel punto dove è stata eseguita l’iniezione
Epatite C
Che cos’è
L’agente infettivo è un virus ad RNA (HCV) appartenente alla famiglia dei Flaviviridae. Sono stati identificati sei diversi genotipi e oltre 90 sub-tipi. Ancora non è chiaro se ci siano differenze nel decorso clinico della malattia per i diversi genotipi, ma ci sono differenze nella risposta dei diversi genotipi alle terapie antivirali.
Come si trasmette
La trasmissione avviene principalmente per via parenterale. Sono stati documentati anche casi di contagio per via sessuale, ma questa via sembra essere molto meno efficiente che per l’HBV. L’infezione si può trasmettere per via verticale da madre a figlio in meno del 5% dei casi.
Il controllo delle donazioni di sangue, attraverso il test per la ricerca degli anticorpi anti-HCV, ha notevolmente ridotto il rischio d’infezione in seguito a trasfusioni di sangue ed emoderivati.
Come si manifesta
Il periodo di incubazione va da 2 settimane a 6 mesi, ma per lo più varia nell'ambito di 6-9 settimane.
L’infezione da HCV è spesso asintomatica e anitterica (in oltre i 2/3 dei casi). I sintomi, quando presenti sono caratterizzati da dolorimuscolari, nausea, vomito, febbre, dolori addominali e ittero. Un decorso fulminante fatale si osserva assai raramente (0,1%). L’infezione acuta diventa cronica in un’elevata percentuale dei casi, stimata fino all’85%. Il 20-30% dei pazienti con epatite cronica C sviluppa, nell’arco di 10-20 anni, una cirrosi e da questa l’epatocarcinoma può evolvere in circa l’1-4% dei pazienti.
La prevenzione
A tutt’oggi non esiste un vaccino per l’epatite C e l’uso di immunoglobuline non si è mostrato efficace. Le uniche misure realmente efficaci sono rappresentate dalla osservanza delle norme igieniche generali, dalla sterilizzazione degli strumenti usati per gli interventi chirurgici e per i trattamenti estetici, nell'uso di materiali monouso, nella protezione dei rapporti sessuali a rischio.
Epatite D
Che cos’è
L’agente infettivo dell’epatite Delta è noto come HDV: viene classificato tra i virus cosiddetti satelliti, o subvirioni, che necessitano della presenza di un altro virus per potersi replicare. Il virus dell’epatite D per infettare le cellule epatiche richiede in particolare l’ausilio del virus dell’epatite B, quindi l’infezione si manifesta in soggetti colpiti anche da HBV.
L’infezione può verificarsi secondo due modalità:
• infezione simultanea da virus B e D. In questo caso si verifica un epatite clinicamente simile all’epatite B
• sovrainfezione di virus D in un portatore cronico di HBV. Si verifica allora una nuova epatite acuta a volte fatale.
Alcuni studi hanno mostrato che, in Europa e in Usa, il 25-50% dei casi di epatite fulminante che si pensava fossero associati al virus dell’epatite B, erano in realtà, causati da HDV. In entrambi i casi l’infezione può diventare cronica e in questo caso ha generalmente un decorso più severo rispetto a quella da virus B.
Come si trasmette
La modalità di trasmissione è la stessa dell’epatite B e il periodo di incubazione va da 2 a 8 settimane.
Come si manifesta
Sono stati identificati 3 genotipi di HDV con diversa distribuzione geografica.
Il vaccino
Per quanto riguarda le misure preventive, vale la profilassi per l’HBV: il vaccino contro l’epatite B è in grado di proteggere anche contro l’epatite D.
Epatite E
Che cos’è
L’agente infettivo dell’epatite E, il virus HEV, è stato provvisoriamente classificato nella famiglia dei Caliciviridae.
L’epatite E è una malattia acuta spesso itterica e autolimitante, molto simile all’epatite A. Caratteristica principale di questa infezione è l’alta frequenza di forme cliniche fulminanti (1-12%) e una particolare severità del decorso nelle donne gravide, specialmente nel terzo trimestre di gravidanza, con mortalità che arriva fino al 40%. La malattia non cronicizza mai..
Come si trasmette
Come per l’epatite A, la trasmissione avviene per via oro-fecale, e l’acqua contaminata da feci è il veicolo principale dell’infezione.
Il periodo di incubazione va da 15 a 64 giorni.
È presente in tutto il mondo: epidemie e casi sporadici sono stati registrati principalmente in aree geografiche con livelli igienici inadeguati.
Nei Paesi industrializzati, invece, la maggior parte dei casi riguarda persone di ritorno da viaggi in Paesi endemici.
Come si manifesta
Sono stati identificati 3 genotipi di HDV con diversa distribuzione geografica.
La prevenzione
Per quanto riguarda la prevenzione, è stata proposta la somministrazione di gammaglobuline, soprattutto nelle donne gravide, ma la loro efficacia deve essere dimostrata. Sono in corso studi clinici sperimentali per la commercializzazione di due vaccini.