Approfondimenti

I tumori sono patologie che insorgono quando in una cellula viene perso il normale controllo, operato da diversi geni, sul processo di proliferazione, differenziamento, morte e integrità del patrimonio genetico cellulare.

La maggior parte dei tumori sono causati da mutazioni genetiche (mutazioni somatiche) che si generano in una o più cellule del nostro organismo (per esempio a causa dell’invecchiamento o di agenti esterni) nell’arco della vita. Tali mutazioni sono per definizione acquisite e non vengono trasmesse ereditariamente.

In circa il 5-10% di tutti i tumori i soggetti presentano invece, dalla nascita, mutazioni genetiche specifiche (chiamate costituzionali o germinali) che aumentano il rischio di sviluppare specifici tumori nel corso della propria esistenza rispetto alla popolazione generale. Queste mutazioni si trasmettono in maniera ereditaria nelle famiglie.

I tumori ereditari hanno delle caratteristiche peculiari:

• sono presenti casi multipli nella famiglia con più generazioni colpite;
• ci sono associazioni di tipi specifici di cancro non solo nella stessa famiglia ma anche nello stesso individuo;
• nello stesso individuo ci può essere lo sviluppo di più tumori dello stesso tipo non dovuti a diffusione metastatica;
• l’età in cui la malattia neoplastica si sviluppa è più precoce rispetto alle forme sporadiche;
• i tumori sono associati a manifestazioni non neoplastiche tipiche di specifiche condizioni.

Per questo, l’identificazione di casi ereditari è fondamentale per una gestione specifica dovuta al rischio genetico.

Nelle forme ereditarie, le mutazioni possono essere ereditate in modo dominante o recessivo e, in particolare per le forme dominanti, la ricostruzione dell’albero genealogico e un corretto inquadramento dal punto di vista clinico, personale e familiare, ad opera di specialisti  risulta fondamentale per orientarsi tra i diversi geni correlati ad un rischio oncologico e indirizzare così il paziente verso il test genetico più adeguato da eseguire.

E’ opportuno che l’applicazione dei test genetici per l’identificazione di un rischio ereditario di cancro debba essere limitata ai soli soggetti accuratamente selezionati secondo modalità ben definite.

L’identificazione delle anomalie genetiche alla base dei tumori ereditari ha reso possibile non solo l’identificazione delle sindromi, ma anche la ricostruzione di modelli molecolari per le forme sporadiche. Questo ha portato progressivamente all’adozione di test genetici e molecolari che rivestono un ruolo chiave nella gestione clinica e terapeutica dei pazienti portatori di malattia.

L’utilizzo dei test genetici ha un impatto fondamentale sulla identificazione, la sorveglianza e il trattamento dei pazienti con sindromi ereditarie.

Negli ultimi anni sono stati identificati molti geni correlati a specifiche sindromi da predisposizione tumorale e sono stati messi a punto i test molecolari per la ricerca di mutazioni a carico di essi. L’identificazione e la diagnosi di malattia ereditaria sono la prerogativa essenziale per il controllo di quella patologia, per il suo trattamento e la sua prevenzione. I progressi sulle conoscenze delle malattie ereditarie e l'accresciuta disponibilità di tecnologie avanzate rendono possibile l'analisi di numerosi geni-malattia.

Sono diversi i fattori che possono portare all’insorgenza dei tumori, come l’età della persona, il suo stile di vita, i fattori ambientali e la predisposizione genetica.

Il test Hereditary Cancer permette di rilevare mutazioni in 26 differenti geni, correlati con specifiche sindromi tumorali ereditarie (test di predisposizione genetica allo sviluppo del carcinoma della mammella, ovaio, colon, stomaco, pancreas, endometrio). In tal modo è possibile ottenere una stima più precisa del Suo rischio di sviluppare un cancro ereditario rispetto alla sola anamnesi personale e familiare.

I geni indagati sono i seguenti: ATM, APC, BARD1, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CHEK2, EPCAM, FAM175A, MLH1, MRE11A, MSH2, MSH6, MUTYH, NBN, PALB2, PIK3CA, PMS2, PTEN, RAD50, RAD51C, RAD51D, STK11, TP53, XRCC2.

Tumori ereditari della mammella e dell'ovaio 

Il 5-10% dei tumori della mammella e dell'ovaio insorge in individui geneticamente predisposti. La predisposizione viene trasmessa come carattere autosomico dominante.
Le forme tumorali ereditarie hanno specifiche caratteristiche:

• elevato numero di persone affette nello stesso ramo della famiglia (materno o paterno);
• esordio precoce;
• elevata frequenza di lesioni bilaterali;
• associazione con il tumore ovarico (a tutte le età);
• presenza di tumore della mammella nei maschi.

I test genetici consentono di definire la diagnosi molecolare e di stabilire linee guida per migliorare la presa in carico delle persone ad elevato rischio.
Geni coinvolti: BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM, STK11, FAM175A, CDH1, PTEN, MUTYH, CHEK2, XRCC2, BARD1, BRIP1, RAD51C, RAD51D, MRE11A, RAD50, NBN, TP53, MLH1, MSH6, PMS2, MSH2, EPCAM

Tumore al colon 

Nelle ultime due decadi si è assistito a un progressivo aumento dell'insorgenza di tumori al colon-retto, cui però ha fatto seguito un miglioramento della sopravvivenza globale grazie alle diagnosi precoci e alla maggiore efficacia delle terapie. Un paziente con Cancro Colon-Rettale (CCR) su venti ha una Sindrome di Predisposizione Ereditaria al CCR (SPE-CCR).

Geni coinvolti: MLH1, MSH2, MSH6, EPCAM, PMS2, CDH1, PTEN, MUTYH, CHEK2, XRCC2.

Sindrome Lynch (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer) 

È una forma ereditaria di tumore al colon con trasmissione dominante, il che significa che ha una probabilità del 50% di manifestarsi nei figli di chi ne è affetto. Diversamente dalla poliposi adenomatosa familiare, la predisposizione allo sviluppo della malattia non si manifesta con la comparsa di polipi, ma direttamente con lo sviluppo del cancro al colon, in genere intorno ai 45 anni di età. È questa la manifestazione principale della sindrome di Lynch I, mentre quella di tipo II, oltre al tumore al colon, comprende altre possibili neoplasie a livello dell'endometrio, dell'ovaio, dello stomaco, del tratto urinario, dei dotti biliari.

Geni coinvolti: MLH1, MSH2, MSH6, EPCAM, PMS2.  

Sindrome di Li-Fraumeni 

Malattia rara a trasmissione genetica dominante che predispone giovani individui a diverse patologie tumorali quali, in particolare, gli osteosarcomi, i sarcomi dei tessuti molli, i tumori della mammella, leucemie, linfomi, tumori cerebrali e della corteccia surrenale.

Gene coinvolto: TP53. 

Cancro al Pancreas  

E’ una delle forme più aggressive di tumore: meno di un terzo dei pazienti sopravvive, anche se ai primi stadi della malattia. In Italia si manifestano ogni anno 5.500 casi tra i maschi e 5.900 tra le donne (stime Registro tumori italiano 2012).
Viene definito carcinoma familiare del pancreas (CP) quello presente in due o più consanguinei di primo grado. L'incidenza annuale è stata stimata in circa 1-10/1.000.000, cioè il 5-10% dei casi di CP. Nei casi familiari, l'esordio della malattia avviene prima dei 50 anni, più precocemente rispetto alle altre forme di CP. E' stata osservata un'elevata incidenza di CP familiare in alcune sindromi ereditarie (sindrome di Peutz-Jeghers, pancreatiti ereditarie, sindrome familiare dei nevi-melanomi atipici multipli, sindrome del carcinoma familiare della mammella e dell'ovaio, sindrome del carcinoma ereditario nonpoliposico colon-rettale).

Geni coinvolti: STK11, BRCA2, PALB2.  

Tumore dello stomaco (Adenocarcinoma gastrico diffuso ereditario)  

Rara sindrome autosomica dominante, nota come Hereditary Diffuse Gastric Cancer (HDGC), caratterizzata dall'insorgenza di tumori gastrici diffusi e di tumori della mammella di tipo lobulare. L'età di esordio è inferiore rispetto a quella osservata nel carcinoma gastrico classico. I tumori dello stomaco sono oggi in forte regressione, grazie soprattutto al miglioramento delle condizioni di conservazione degli alimenti. Il loro rischio è tuttavia aumentato in numerose malattie ereditarie, soprattutto nella sindrome del cancro colorettale ereditario non-poliposico (HNPCC) (19%) e nel cancro dello stomaco familiare.

Gene coinvolto: CDH1.  

Sindrome di Peutz-Jeghers  

Malattia rara a trasmissione genetica dominante che coinvolge l'intero tubo digerente. È caratterizzata dalla comparsa di polipi e da pigmentazioni cutanee, specie in prossimità delle mucose della bocca, della regione anale e delle dita. I soggetti affetti da questa malattia corrono anche un rischio maggiore di sviluppare altre forme cancerose come il tumore dell'ovaio, del testicolo, del collo dell'utero e del pancreas.

Gene coinvolto: STK11.  

Sindrome di Cowden  

Malattia a trasmissione genetica dominante che si caratterizza per la presenza di malformazioni multiple a livello della mammella, della cute, della tiroide, del tubo digerente, dell'endometrio e del cervello anche i reni con conseguente elevato rischio di sviluppare forme tumorali invasive.

Gene coinvolto: PTEN.

Liposi Adenomatosa Familiare (FAP)  

Malattia rara a trasmissione genetica dominante caratterizzata dalla comparsa, di solito in età giovanile, di centinaia o migliaia di adenomi distribuiti nei vari segmenti dell'intestino. Se i polipi sono meno di 100 (da 10-20 a 99) si parla di Poliposi Familiare Attenuata (AFAP). Se non trattata, la FAP progredisce quasi invariabilmente verso lo sviluppo di uno o più carcinomi colorettali, di solito nella terza o quarta decade di vita; la comparsa di lesioni maligne può essere prevenuta attraverso un'attenta sorveglianza endoscopica ed un tempestivo intervento chirurgico.

Geni coinvolti: APC-MUTYH.

I benefici del test genetico 

L’informazione ottenuta dal test genetico può apportare benefici, quali

• Coadiuvare il clinico nell’approccio decisionale circa terapie chirurgiche e/o farmacologiche e nel monitoraggio di pazienti oncologiche;
• Identificazione dei membri di una famiglia che sono ad alto rischio di sviluppare il tumore;
• Organizzazione di un adeguato programma di controllo medico riservato ai soggetti ad alto rischio, in maniera tale da facilitare la diagnosi precoce all’insorgenza del tumore;
• Conoscenza della possibilità di trasmissione delle mutazioni geniche alla progenie e l’individuazione dei soggetti figli, con mutazioni geniche germinali, ad alto rischio;
• Valutazione di eventuali indicazioni a terapie di profilassi preventiva. 

Possibili risultati 

Positività

Presenza di una o più mutazioni: indica che il test ha rilevato una mutazione nella sequenza di uno o più geni, responsabili della predisposizione ereditaria allo sviluppo di tumori. Il nostro genetista, in sede di consulenza genetica, spiegherà in maniera dettagliata il significato del risultato del test, fornendo una stima in termini probabilistici riguardo il rischio di sviluppare il tumore specifico, associato al tipo di mutazione riscontrata. Un risultato positivo non significa che il paziente ai cui è stata riscontrata una mutazione svilupperà necessariamente il tumore, ma solamente che quel paziente ha una predisposizione a sviluppare il tumore, cioè possiede un rischio maggiore rispetto ad una persona che non presenta nessuna mutazione.
L’identificazione di una mutazione predisponente permette di stabilire un protocollo di controlli clinici ravvicinati e di valutare l'opportunità di interventi preventivi. Permette inoltre di estendere l'esame ad altri familiari a rischio che desiderino eseguirlo. In questi ultimi l'analisi ha valore di test predittivo, perché consente di distinguere, all'interno di queste famiglie, i soggetti portatori della mutazione dai non portatori, identificando con precisione gli individui che presentano un elevato rischio di tumore e coloro il cui rischio è paragonabile a quello della popolazione generale. In questo modo, i primi potranno essere avviati in maniera mirata a specifici programmi di sorveglianza, al fine di una diagnosi precoce, o di profilassi, mentre i secondi potranno essere indirizzati ai controlli previsti per la popolazione generale.
Le mutazioni riscontrabili tramite il test possono rientrare nelle seguenti categorie:

• con significato patologico noto;
• con significato benigno in quanto sono riscontrabili in individui normali e sono prive di significato patologico (non indicate nel referto);
• con significato incerto in quanto non ancora note o caratterizzate dalla comunità medico-scientifica. In questo caso possono essere necessari ulteriori indagini per chiarire il significato della variante.

Negatività

Assenza di mutazioni: indica che il test non ha rilevato la presenza di mutazioni nei geni esaminati. Tuttavia è importante sottolineare che un risultato negativo non significa che il paziente ha rischio zero di sviluppare un tumore; il rischio tumorale in queste persone viene calcolato in relazione alla storia anamnestica personale e familiare.

La procedura 

• Il paziente dovrà sottoporsi ad un prelievo di sangue venoso dopo aver ricevuto da CDI le informazioni relative al test e ai possibili risultati e firmato un consenso informato alla prestazione. Il DNA viene isolato dalle cellule nucleate ed amplificato mediante tecnica PCR. Successivamente, attraverso un processo tecnologico di Next Generation Sequencing (NGS) utilizzando sequenziatore ILLUMINA MiSeq, si sequenziano le porzioni esoniche codificanti e le zone immediatamente adiacenti. Il test verrà effettuato presso il laboratorio CDI di Milano, le sequenze geniche ottenute vengono analizzate attraverso un’analisi bioinformatica con l’utilizzo di un software , per determinare la presenza di eventuali mutazioni nel gene in esame.
• Il workflow di lavoro, in linea con le linee guida, prevede che ogni mutazione trovata in NGS sia confermata con una seconda metodica di analisi, nel nostro laboratorio la conferma delle mutazioni e delle delezioni avviene tramite sequenziamento diretto (Sanger) e MLPA (Multiplex Ligation Probe dependent Amplification) su un secondo estratto.
• Il risultato verrà inviato al medico specialista che ha proposto il test e che si farà cura di comunicare tempestivamente al paziente il referto con l’opportuno supporto consulenziale.