Negli ultimi anni la diagnostica e la terapia conservativa e chirurgica dei problemi dolorosi e delle malformazioni della caviglia e del piede hanno fatto passi da gigante.
Il piede costituisce una meravigliosa macchina che consente di camminare e correre adattandosi a qualsiasi genere di terreno.
Pertanto la loro forma e la loro funzione possono essere alterate da difetti congeniti o aquisiti nel tempo che determinano una deformazione di tutto o di una parte del piede causando disturbi della deambulazione con possibili dolori.
Schematizzando il piede in una porzione anteriore l’AVAMPIEDE, e una porzione posteriore il RETROPIEDE possiamo brevemente descrivere i disturbi più comuni che caratterizzano le due sedi.
Avampiede:
Alluce valgo
L’alluce valgo,uno dei disturbi più frequenti a carico dell’avampiede,è una deformità del primo dito del piede caratterizzata dalla sua deviazione verso l’esterno a livello dell’articolazione metatarso – falangea.
La deviazione dell’alluce è un fenomeno progressivo:in pratica si forma una sporgenza sempre più evidente,la cosiddetta “cipolla”(più correttamente definita esostosi) lungo il margine interno della parte anteriore del piede.
L’alluce, deviando verso l’esterno, può arrivare a sovrapporsi al secondo e a volte anche al terzo dito con serie conseguenze sia estetiche che funzionali.
L’uso continuo di scarpe con punta stretta pur non essendone la causa può essere dannoso e contribuire alla sua comparsa.
Alla base di questa deviazione del primo dito del piede esistono fattori predisponenti a carattere familiare che rendono i piedi di alcune persone più vulnerabili di altri.
La progressiva deformazione dell’alluce provoca dolori a volte di notevole intensità a causa della sporgenza mediale della articolazione che sta alla base del dito.
Il continuo sfregamento della scarpa contro la sporgenza della articolazione produce una dolorosa borsite che può degenerare in una pericolosa infezione.
- Dita a martello e metatarsalgie
Mentre nel piede normale, durante la deambulazione, il peso si distribuisce sulla pianta del piede in modo omogeneo su tutte le teste metatarsali, spesso, in presenza di alluce valgo o di difetti di appoggio porta ad un sovraccarico sul secondo, terzo e quarto metatarsale, con la comparsa di una o più dita a martello caratterizzate da callosità dorsali e plantari che si accompagnano a dolore particolarmente intenso.
Tale dolore quando viene riferito alla pianta del piede con la frequente comparsa di callosita in corripondenza dell’appoggio delle teste metatarsali viene definito METATARSALGIA.
- Neoroma di Morton
Il Neuroma di Morton rappresenta un disturbo più frequente di quanto non appaia spesso misconosciuto caratterizzato dall’ispessimento di un piccolo nervo sensitivo che tutti noi abbiamo in corrispondenza dello spazio tra le teste metatarsali più frequentemente a carico del terzo spazio che si trova tra le estremita del terzo e quarto metatarsale. Il suo ispessimento è determinato dalla compressione che le estremità delle ossa metatarsali possono esercitare in conseguenza ad alterazioni di appoggio dell’avampiede.Il paziente riferisce l’insorgenza progressiva di un dolore di tipo trafittizzio spesso di intensita tale da costringerlo a togliersi le scarpe per trovare sollievo.
- 5° dito varo
E’ caratterizzato da una sporgenza laterale della base del 5°dito che appare deviato in senso opposto all’alluce valgo a cui spesso si accompagna.Può assumere le caratteristiche di un dito a martello.Come nell’alluce valgo,la cute in corrispondenza della sporgenza oddea può andare incontro a dolorose infiammazioni.Il dito deviando medialmente ,spesso si accavalla al 4° dito con conseguente dolore e difficoltà nell’utilizzo della calzatura.
Retropiede:
- Fascite plantare con o senza sprone calcaneale
La fascite plantare, che spesso si associa alla presenza di uno sperone calcaneale, è rappresentata da una infiammmazione della fascia plantare; struttura di tipo fibro elastica presente in tutti noi sottocute lungo la faccia plantare del piede.Lo sprone calcaneale è caratterizzato da una sporgenza ossea del margine inferiore del calcagno spesso associata a tale fascite.
- Morbo di Haglund
E' un fenomeno infiammatorio che si accompagna alla presenza di una prominenza del margine posteriore del calcagno in prossimità della inserzione del tendine di Achille.
Piede cavo:
E’ caratterizzato da una accentuazione della volta plantare e da una deviazione dell’asse del calcagno all’interno.
Numerose sono le cause non sempre identificabili,spesso come risultato di una diagnosi non precoce e di un trattamento inadeguato alla nascita o nella prima infanzia.
Questa malformazione può accompagnarsi alla insorgenza di dolori anteriori alla pianta del piede con comparsa di callosità. Nella maggioranza dei casi, le dita assumono l’aspetto di dita a martello. La sintomatologia dolorosa può in taluni casi localizzarsi esclusivamente alla caviglia.
Piede piatto:
E’ caratterizzato da una diminuzione dell’altezza della volta plantare con deviazione dell’asse del calcagno verso l’esterno.
Nell’ambito del piede piatto, ma con una volta plantare non ridotta, citiamo il piede pronato spesso presente sin dalla prima infanzia che, se marcato, andrebbe trattato chirurgicamente entro i 12-13 anni per evitare la comparsa, in età adulta, di un piede piatto doloroso.
Il trattamento
Una volta correttamente inquadrate e diagnosticate con apposite proiezioni radiografiche o con eventuali ulteriori accertamenti (ecografia-Tac-Risonanza Magnetica) queste malformazioni possono ,a seconda della loro gravità, essere trattate in modo conservativo o chirurgico.
La terapia conservativa
La terapia conservativa si basa quasi esclusivamente sull’utilizzo di ortesi e plantari che oggi vengono realizzati attraverso lo studio dell’appoggio del piede con l’ausilio di pedane computerizzate in grado di fornire dati per la realizzazione di plantari personalizzati costruiti con materiali moderni inseribili in buona parte delle calzature.
La terapia conservativa si avvale inoltre della fisioterapia manuale funzionale e strumentale (Tecar terapia-Magnetoterapia-Onde d’urto) che si ritiene indispensabile nel percorso riabilitativo post – chirurgico.
In presenza di gravi malformazioni o in seguito al fallimento dell’utilizzo di plantari ed ortesi o di terapie fisioterapiche, si deve procedere a correzioni chirurgiche.
Infiltrazioni
Infiltrazioni ecoguidate di acido ialuronico
Da pochi anni è stata introdotta una nuova terapia non chirurgica a cui si può ricorrere quando la deviazione in valgo e l’alterazione delle cartilagini della articolazione dell’alluce (alluce rigido) siano in fase iniziale o nei casi in cui si voglia ritardare l’intervento. Mediante l’utilizzo di moderni ecografi forniti di un apposito centratore si può oggi introdurre anche in una articolazione dagli spazi ridotti quale l’alluce un quantitativo di acido ialuronico in grado di apportare un evidente beneficio. Come per altre articolazioni, il programma terapeutico prevede un ciclo di tre infiltrazioni da eseguirsi una alla settimana per tre settimane. In ogni caso la decisione alla terapia e esclusiva competenza dello specialista ortopedico che necessita di una visita in cui il paziente deve presentarsi munito di radiografia del o dei piedi fatta in carico.
La terapia chirurgica
La chirurgia tradizionale
E’ in grado di risolvere qualsiasi malformazione in partyicolare nelle gravi deformazioni che coinvolgono l’avampiede ma che necessita di lunghe incisioni con ampia esposizione esposizione della zona da trattare e l’utilizzo di mezzi di fissazione interna (Viti-placche).
La chirurgia mininvasiva o percutanea
La chirurgia mininvasiva o percutanea di nuova generazione è caratterizzata da piccolissime incisioni di 4-5 millimetri attraverso le quali sotto controllo di un amplificatore di brillanza (una sorta di schermo televisivo)si eseguono la o le correzioni sotto controllo in diretta senza dover praticare ampie incisioni con esposizione dell’osso sottostante come prevede la chirurgia tradizionale. Le correzioni vengono eseguite a carico sia delle ossa che delle capsule articolari e dei tendini che su di esse sono inseriti mediante delle piccole frese simili a quelle dei dentisti eseguite con una tecnica particolare che non necessita poi di mezzi di stabilizzazione esterni (fili metallici) o interni (viyi o placche) come previsto dalla chirurgia tradizionale. La tecnica prevede solo l’utilizzo di particolari fasciature che andranno rinnovate dalle due alle tre volte nel primo mese.
Solo in casi di importanti deviazioni si ritiene utile armare le correzioni co una o due viti pero introdotte per via percutanea attraverso piccoli fori.
E’ prevista la possibilità di poter camminare da subito con l’utilizzo di apposite calzature aperte anteriormente che andranno portate per un minimo di tre settimane a seconda delle varie patologie.
I pregi di questa chirurgia sono indiscutibili rispetto alla chirurgia tradizionale. Il tutto si traduce in netta riduzione della dolorabilità spesso di modesta entità controllabile con comuni analgesici e in tempi di recupero nettamente più brevi con notevole soddisfazione per i pazienti desiderosi di ritornare alle proprie attività il più in fretta possibile.
La terapia chirurgica dell’avampiede
Al contrario della terapia percutanea la chirurgia del Piede Cavo e del Piede piatto dell’adulto prevede una chirurgia più aggressiva caratterizzata da interventi sia sulle parti ossee (osteotomie-artrodesi) che sulle parti molli (tendini e capsule) che richiedono una ospedalizzazione di alcuni giorni e l’utilizzo di tutori da indossare per qualche settimana.